從傳統手術走向精緻化手術的關鍵: 達文西機器人手臂輔助手術 新店耕莘醫院泌尿外科 姜秉均主任

微創手術的發展與侷限

在還沒有微創手術的年代，許多腹腔內的器官若需要進行手術，皆需要剖腹至少20公分至40公分的傷口，才能允許醫師看見病灶，進一步進行罹病器官的移除或修補，一直要到1989年的科技的進步，攝影與視訊系統的發明，腹腔鏡微創手術才開始有飛躍的進展，除了視訊鏡頭可以深入死角，也可以透過播放系統使得技術能夠傳承，然而傳統腹腔鏡手術仍存在這許多限制，尤其是大部分的器械皆為直的，無法轉彎，使得縫合與重建的手術極為困難，也因此只有少數醫師能夠有能力使用傳統腹腔鏡手術漂亮的執行攝護腺癌根除術、腎臟部分切除等涉及縫合與重建的手術。

 

個人的達文西手術經驗

筆者在達文西機器人手臂輔助手術引進耕莘醫院前，即已有近10年的微創手術操作經驗，且長期為泌尿科醫學會內視鏡委員會委員，絕大部分的縫合與重建手術皆能以傳統腹腔鏡手術完成，引進達文西手術後，對於許多精細的手術技巧能夠可以更細膩的方式處理，例如攝護腺癌尿道保留術、羅可(Rocco)縫合法、帕特爾(Patel)縫合法、與神經保留術等，皆能應用在患者身上，使得攝護腺癌根除術能夠在二至三小時內完成且大多數患者皆於一周移除尿管並出院，使大部分患者之禁尿功能能提早恢復，也能視患者情況保留神經血管術，盡量減低手術對於性功能的衝擊。

 

健保給付達文西手術嗎?

美國的達文西攝護腺癌根除手術幾乎已佔將近9成，目前台灣健保規定：『達文西攝護腺根除術』與『腎臟部分切除手術』於台灣本土健保署的醫療科技評估中，由於佐證證據顯示較傳統療法較具醫療療效與安全性，其手術費用予以健保給付，僅須負擔耗材，減少患者負擔，然患者可能仍負擔超過10至15萬以上的自費費用，患者需評估自身經濟狀況決定是否使用達文西手術，然而對於貧困者，耕莘醫院泌尿科仍秉持著天主愛人的精神，以腹腔鏡完成泌尿系統癌症手術，減少患者負擔，使得所有疾病終能得到醫療。

男性驗孕也可能有兩條線？！

姜秉均醫師接受東森新聞採訪連結

攝護腺疾病平時的自我檢視

 

達文西手術

 

泌尿外科 姜秉均 主任

 

何謂達文西手術?

『達文西手術』全名為『達文西機器手臂手術』，剛開始設計的發想為美軍在1980年代為了要遠距離救治戰場上的傷兵，由於無法及時將各專科之外科醫師送到戰場，遂請美國太空總署（NASA） 研發遠端遙控手術技術，只要把傷兵送進具有達文西機器之環境，便可由各特殊專科之外科醫師在遠端進行手術，此研發舉動對於未來太空醫療也極有幫助，但發展至今，反而對一般民眾之醫療行為產生幫助，簡而言之醫師並不直接在病人體內操作手術，反而藉由靈活的機器手臂深入病人體內，藉由在體內清晰的3D手術攝像鏡頭，由醫師在操作台操控機器手臂進行各項手術。

 

達文西手術於泌尿科學的應用

『達文西根治性前列腺切除術』與『腎臟部分切除手術』於台灣本土健保署的醫療科技評估中，由於佐證證據顯示較傳統療法較具醫療療效與安全性，其手術費用予以健保給付，僅須負擔耗材，減少患者負擔。牽涉到縫合與重建的手術，包括攝護腺癌、腎臟腫瘤、輸尿管腫瘤與結石、輸尿管狹窄與重建、骨盆腔器官脫垂等、由於機器手臂仿製真人的關節操作，以靈活的手臂活動，可允許醫師在體內進行較為細膩的縫合。

 

天主教的精神

本院引進達文西手術，並非追求高價的醫療儀器與技術，反而秉持著天主愛人的精神，希望補足微創手術領域的完整度，提升本院的醫療水平，讓各式各樣的不同的疾病皆有完整的選擇，從顯微手術、微創腹腔鏡手術、至達文西機器手臂手術，讓各種經濟能力的患者皆能在本院獲得充分的治療，教宗宣示今年的世界窮人日於11月14日舉行，筆者秉持著本院的創立宗旨與願景，致力於提供完整且有效的醫療處置，藉由共享醫療決策，讓即使經濟上有困難的患者，皆能使用微創手術進行治療。

疝氣治療新趨勢-腹腔鏡微創疝氣修補手術 新店耕莘醫院 泌尿外科姜秉均主任

 

疝氣的症狀

左下側或右下側腹部靠近恥骨處與髖關節處(腹股溝)有鼓脹感或是疼痛感，此症狀特別是站立或運動的時候更加明顯，有些患者咳嗽時也會感覺此不舒服有加劇的情況，大多數患者在躺下休息時此種不症狀會因腸子縮回腹腔而消失。

 

疝氣的成因

腹股溝疝氣為一相當常見的疾病，於男性身上較為常見，男性終其一輩子可能有將近三成的人會發生此種問題，原因可能跟平常的工作與生活型態有關，特別容易發生在年長者，長期勞務或是慢性咳嗽的患者身上，其下腹部所承受的腹壓較高，腹壁肌肉筋膜老化薄弱，導致腹內器官順著腹壁缺口處鼓出，遂形成疝氣。

 

疝氣不處理有何危險性？

疼痛不舒服的症狀將會愈趨嚴重而無法站立與工作，陰囊也會日漸腫起，最嚴重的症狀為腸子卡在腹壁缺口處因而缺血壞死，進一步危害生命安全

 

疝氣的處理

目前就疝氣的處理已進步到腹腔鏡微創手術的時代，利用三個約1至0.5公分的小傷口即可一次處理兩邊的疝氣，或甚至是復發型疝氣，皆可利用微創手術治療，相較於傳統開腹手術可能需要5至7公分的傷口，皮下組織發炎反應強烈，利用腹腔鏡微創手術則可以縮短恢復期，特別是運動員或喜愛運動的患者皆有很好的效果，且能較快速回到運動場與職場上，且根據文獻統計，約有百分之十的患者於術後五年內罹患對側腹股溝疝氣，腹腔鏡微創手術可以利用相同傷口同時修補患側與補強另外尚未罹患疝氣的一側，若經濟狀況許可，實在是罹患腹股溝疝氣患者一種較好的選擇。

疝氣手術比較表

	自體筋膜疝氣修補手術	無張力性人工網膜疝氣修補手術	腹腔鏡微創疝氣修補手術
術後急性疼痛	較重 (皮膚發炎反應較重)	較重 (皮膚發炎反應較重)	較輕
術後慢性疼痛	10% (較易造成感覺神經損傷)	10% (較易造成感覺神經損傷)	<5% (較能避開體表感覺神經)
術後嚴重併發症 (出血、感染、腸損傷)	<1%，極低	<1%，極低	<1%，極低
術後復發率	<5%，極低	<5%，極低	<5%，極低
麻醉方式	半身麻醉	半身麻醉	全身麻醉
費用(除健保部分負擔)	無	醫師視病情需要而決定是否使用自費人工網膜	自費負擔部分約20000-30000元 (可能包含螺旋釘、極細止血釘、人工網膜、人工套管)

腹腔鏡疝氣修補手術實際案例

 

45歲的林先生是一位熱愛打網球的上班族，常常參加國內一些活動與比賽，但是最近發現左側恥毛側邊膨出一塊凸起物，當他出力或運動的時候就會鼓起，且引起不舒服感，這不舒服感日益加劇，往往打個十分鐘的球就必須躺著休息才會好轉，該膨起的部位馬上消失，怎麼摸也摸不到，其實這就是很典型疝氣，一般而言，成人的腹股溝疝氣分為兩種，一種是直接型疝氣，即腹壁內層筋膜較微薄弱，腹內器官或腸繫膜向前突出所致，一種為間接型疝氣，即腹膜帶著腸子沿著腹股溝向陰囊處突出成疝氣囊袋，傳統手術的治療方式為在下腹側邊開一個約5到7公分的傷口，將可能的間接型疝氣囊袋移除，並將腹壁內側筋膜使用人工網膜或自體筋膜修補而成，因其傷口較大，且有時需要將自體筋膜拉扯靠近，病人恢復期長，術後疼痛感較大，多半需要一至二個月後待傷口疼痛減緩與筋膜修補處重新生長沾黏完成才能回到工作崗位上，目前腹腔鏡疝氣修補手術以相當成熟，以一個於肚臍1公分的傷口與另外兩個0.5公分的傷口，無須拉扯自體筋膜即可以無張力方式完成手術，甚至雙側的疝氣修補手術，術後恢復速度快，傷口小，實為目前疝氣修補的新趨勢

 

您有疝氣嗎? 如何處理呢?